[ 摘要 ] 目的 ：研究用高頻電容場治療儀進行 III 、 IV 期痔門診手術(shù)的優(yōu)缺點。 方法 ：以使用高頻電容場門診治療的 61 例病人為試驗組，傳統(tǒng) Milligan-Morgan 住院手術(shù) 60 例病人為對照組，在手術(shù)時間、醫(yī)療費用、手術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、尿潴留、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后創(chuàng)面水腫等作對比研究，并在術(shù)后一年完成隨訪。 結(jié)果 ：試驗組比對照組手術(shù)時間短、手術(shù)中失血少、術(shù)后尿潴留發(fā)生率低、醫(yī)療費用低廉，在術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時間方面則不如對照組，術(shù)后創(chuàng)面水腫無差異。術(shù)后一年隨訪在肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難等方面比較無顯著性差異。 結(jié)論 ：相對于傳統(tǒng) Milligan-Morgan 住院手術(shù)，用高頻電容場進行 III 、 IV 期痔門診手術(shù)，手術(shù)時間短、醫(yī)療費用低廉、術(shù)中失血少、術(shù)后尿潴留發(fā)生率低。

[ Abstrac t] Objectives : To investigate excellences and shortcomings of operation in outpatients with III 、 IV phase hemorrhoids by high frequency capacitance treating instrument. Methods:61 outpatients with high frequency capacitance treating instrument were regarded as experimental group, while 60 inpatients with traditional Milligan-Morgan operation were regarded as control group. It was compared to operating time, fee-for-service, blood loss quantity during operation, postoperative pain, urinay retention, postoperative healing time of wound and wound's edema, and the follow-up was accomplished during one year after operation. Results : There were shorter operating time, fewer blood loss, lower rate of urinary retention and cheaper fee-for-service in the Experimental group in contrast to the control group, while the later was superior to the former in postoperative pain and wound's healing time, and both groups were no different in postoperative wound's edema. There were no marked different in anus stricture, fecal leakage, recurrence in situ, defecated inconvenience to both groups by one year follow-up. Conclusion : In contrast to traditional Milligan-Morgan hospitalization, There are shorter operating time, fewer blood loss, lower rate of urinary retention and cheaper fee-for-service to high frequency capacitance pachydermatous treatment in III 、 IV phase hemorrhoids.

 

關(guān)鍵詞 ：痔 高頻電容場

key word ： hemorrhoids high frequency capacitance treating instrument

 

資料與方法

1. 研究對象

121 例病人隨機分成 2 組，排除有心腦血管、糖尿病等伴發(fā)病。 61 例病人使用高頻電容場門診治療，為試驗組， 60 例病人傳統(tǒng)住院 Milligan-Morgan 手術(shù)，為對照組。試驗組 61 例病人，男性 30 例，女性 31 例，年齡 19 ～ 73 歲，中位年齡 40 歲。對照組 60 例病人，男性 35 例，女性 25 例，年齡 22~70 歲，中位年齡 38 歲。 2 組在年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后隨訪 1 年。手術(shù)人員固定。 2 組病人按 2006 年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)為痔 III 、 IV 期病人 （ 1 ） 。

2. 研究方法

將 2 組病人在手術(shù)時間、手術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、尿潴留、醫(yī)療費用作比較。隨訪一年，項目：肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難。統(tǒng)計學(xué)計量采用 μ 檢驗，計數(shù)卡方檢驗，求 P 值

2.1 試驗組

2.1.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：

常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血時間、大便常規(guī)及隱血試驗、心電圖，談話簽字。術(shù)前讓病人用開塞露 2 只納肛排盡糞便。病人年齡大于 40 歲，則在術(shù)前常規(guī)做乙狀結(jié)腸鏡檢查，到目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤病人。肌注魯米那 0.1g ，向病人解釋手術(shù)過程，詳細說明局麻最初的不適，使之緊張心理得以緩解。

2.1.2 體位：采用左側(cè)臥位。

2.1.3 消毒：采用碘伏液消毒，尤其注意對局麻注射點皮膚的消毒，在手術(shù)結(jié)束注射長效鎮(zhèn)痛藥前再次對注射點消毒

2.1.4 麻醉：采用肛周局部浸潤麻醉。

具體做法：在無心血管疾病、測量血壓正常的前提下，用 0.5 ％利多卡因液加入少量腎上腺素（ 1 ～ 2 滴）先做肛周皮下浸潤注射，大約需 5 ～ 6ml 。大多病人對第一、第二針感覺脹痛劇烈，手術(shù)前的解釋說明可以減輕病人的反應(yīng)。肛周麻醉結(jié)束后用手指輕揉肛周，促使麻藥擴散和肛門松弛。一指蘸無菌石蠟油后插入肛門做指示，先向肛尾韌帶里注入 0.5 ％利多卡因液 5 ～ 8ml ，可以感覺到多數(shù)病人在注射過程中肛門突然松弛。然后在截石位 3 、 9 、 12 點分別做深部浸潤，一般 5 ml 麻藥就夠了。這樣完成局麻，總共需要 10 ～ 13ml0.5 ％利多卡因液。注藥前先回抽有無血液，以免麻藥注入大血管引起不良反應(yīng)。

2.1.5 擴肛：動作盡量輕柔，持續(xù)緩慢，以避免肛管皮膚撕裂及肛門括約肌損傷。一般擴到 3~4 指需 5 分鐘。擴肛的好處在于擴大手術(shù)視野，降低肛管靜息壓，減輕術(shù)后肛門疼痛、水腫、

2.1.6 手術(shù)：

內(nèi)痔部分：用無損傷鉗輕輕提起痔核，用電鉗沿肛管縱向夾住痔核底部，腳踏開關(guān)，約 3 ～ 5 秒即可完成，為安全起見，我們在緊貼其上方處再用電鉗處理一次。為避免肛門狹窄，一次處理內(nèi)痔數(shù)目不超過 3 個；每個創(chuàng)面之間至少留 0.5cm 皮橋。外痔部分：用無損傷鉗輕輕提起外痔，用電刀在其基底做個 V 型小口，用鹽水紗布輕輕剝離，將其和后方的肛墊組織分離，用電鉗將其切除。手術(shù)時間 3.1 ± 1.93 分鐘，出血 2.1 ± 1.1 ml 。手術(shù)結(jié)束后再用碘伏液對手術(shù)創(chuàng)面及術(shù)后長效鎮(zhèn)痛藥注射點消毒，注射長效鎮(zhèn)痛藥，最后肛門內(nèi)置入痔瘡栓劑。手術(shù)結(jié)束后讓病人臥床休息 20~30 分鐘，無異常讓其離院。

2.1.7 術(shù)后鎮(zhèn)痛

我們采用亞甲藍 1ml ＋ 0.25% 布比卡因 2ml ＋ 0.5% 利多卡因 2ml ＋ 0.9% 生理鹽水 5ml 配置的術(shù)后長效鎮(zhèn)痛藥進行肛周浸潤，有些病人（據(jù)我們統(tǒng)計 40% ）因為亞甲藍的反跳作用，在術(shù)后 20~30 分鐘左右會感到肛門疼痛突然加重，讓病人使用止痛藥，一般在 1~2 小時后這種亞甲藍的引起的反跳疼痛消失。

2.1.8 術(shù)后治療

手術(shù)后囑病人無渣半流飲食，并適當(dāng)服用緩瀉劑。術(shù)后即口服消脫止— M4 粒 tid ，手術(shù)后 48 小時內(nèi)排便后用清水清洗創(chuàng)面，不坐浴， 48 小時后開始用痔疾洗劑熏蒸坐浴，強調(diào)排便后一定要清洗創(chuàng)面。不在手術(shù)后 48 小時內(nèi)坐浴，因為我們發(fā)現(xiàn)這樣會加重創(chuàng)口水腫。囑病人每 2~3 天來門診隨訪換藥。本組有 1 例因故未來門診隨訪換藥，結(jié)果術(shù)后一月皮膚假性愈合形成皮下瘺，經(jīng)再次手術(shù)痊愈。經(jīng)觀察創(chuàng)面愈合平均 26.3 ± 2.1 天。醫(yī)療費用平均 710 ± 50.15 元。

2.2 對照組

術(shù)前常規(guī)檢查，備皮。術(shù)前一晚 20 ： 00 后禁食，溫鹽水灌腸。術(shù)前半小時肌注魯米那、阿托品，靜推抗生素。采用腰麻，膀胱截石位。麻醉成功后，擴肛，采用傳統(tǒng)的 Milligan-Morgan 術(shù)式，用電刀切除外痔部分，內(nèi)痔痔核基底部位用 7 號線雙重貫穿縫扎，一次處理不超過 3 個痔核。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)時間據(jù)統(tǒng)計平均 20.5 ± 5.6 分鐘，出血 12.5 ± 1.3 ml 。每日換藥觀察，至手術(shù)創(chuàng)面完全愈合后出院。手術(shù)后囑病人無渣半流飲食，并適當(dāng)服用緩瀉劑、大便軟化劑。術(shù)后即口服消脫止— M4 粒 tid ，手術(shù) 48 小時后開始用痔疾洗劑熏蒸坐浴。病人脫線，直至創(chuàng)面愈合后出院。本組平均住院 21.4 ± 1.2 天。住院費用平均 2340 ± 129.11 元。

3. 并發(fā)癥 ：

術(shù)后出血：主要是指痔瘡術(shù)后出血量超過 100ml 的情況 （ 2 ） 。 2 組無一例大出血。疼痛：試驗組有 40% 病人因為亞甲藍的反跳作用，在術(shù)后 20~30 分鐘左右會感到肛門疼痛突然加重，其中 9 例肌注曲馬多后才緩解；有 1 例術(shù)后一周疼痛仍較劇烈，檢查未見肛門紅腫，可能與痛閾低有關(guān)，后自行緩解。對照組因為使用鎮(zhèn)痛泵，僅 1 例發(fā)生術(shù)后劇烈疼痛。尿潴留：試驗組 2 例，均為男性，來院留置導(dǎo)尿，一日后拔除。對照組 16 例，男性 14 例，女性 2 例，留置導(dǎo)尿，一日后拔除。隨訪一年，在肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難無顯著差異。

4. 結(jié)果

2 組病人均治愈，經(jīng)隨訪 1 年無一例原位復(fù)發(fā)。

 

2 組列表

	試驗組	對照組	P
手術(shù)時間（分鐘） ﹡	3.1 ± 1.93	20.5 ± 5.6	P<0.01
醫(yī)療費用（元） ﹡	710 ± 50.15	2340 ± 129.11	P<0.01
術(shù)后短時劇烈疼痛（例）	10	1	P<0.01
術(shù)后尿潴留（例）	2	16	P<0.01
創(chuàng)面愈合時間（日） ﹡	26.3 ± 2.1	21.4 ± 1.2	P<0.01
手術(shù)出血（ ml ） ﹡	2.1 ± 1.1	12.5 ± 1.3	P<0.01
術(shù)后創(chuàng)面水腫（例）	1	2	P>0.05

2 組術(shù)后一年隨訪表

	試驗組	對照組	P
排便困難（例）	2	2	P>0.05
原位復(fù)發(fā)（例）	0	0
漏糞、氣（例）	7	8	P>0.05
肛門狹窄（例）	2	1	P>0.05

注：帶 ﹡采用μ 檢驗

 

討論

電腦肛腸綜合治療儀的治療核心技術(shù)在于高頻電容場。治療時，高頻電容式治療鉗電極間產(chǎn)生內(nèi)源性熱，局限性強，對治療部位以外的組織影響較小；依靠組織內(nèi)帶電離子和偶極子在電鉗兩極間高速震蕩產(chǎn)熱，這樣被治療組織達到干結(jié)而不會出現(xiàn)碳化現(xiàn)象，不會出現(xiàn)因短時間內(nèi)組織脫落而導(dǎo)致的大出血。手術(shù)后 3~5 天局部的凝血因子增多，加上血管閉塞粘合，故極少發(fā)生治療后的大出血 （ 3 ） 。試驗組術(shù)后沒發(fā)生一例大出血證實了上述原理，事實上至 2006 年 12 月我們共治療了 300 余例，無一例大出血。由于手術(shù)中用電鉗處理痔核僅需 3~5 秒，手術(shù)中出血極少，手術(shù)暴露佳，加上采用肛周局部浸潤麻醉，故比傳統(tǒng)住院手術(shù)節(jié)約了很多手術(shù)時間。病人不住院，節(jié)約了大量的住院費用，所以 2 組在手術(shù)時間、醫(yī)療費用上相差顯著。尿潴留是痔瘡手術(shù)常見的并發(fā)癥后，與手術(shù)刺激、麻醉、臥床不習(xí)慣排尿、肛門填塞物過多、精神緊張等因素有關(guān)。試驗組發(fā)生尿潴留較少，與采用局麻有關(guān)。手術(shù)本身無危險，但肛周局部浸潤麻醉有一定的風(fēng)險，表現(xiàn)為毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可以致死 （ 4 ） 。我們采用以下措施： 1. 利多卡因濃度嚴(yán)格控制在 0.5% 以下，一次手術(shù)的注射總量不超過 400 毫克； 2. 肛周局麻前測量病人血壓； 3. 在無心血管疾病前提下，藥液里加入少量腎上腺素，以減少出血，延長麻醉藥物吸收，減輕可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)； 4. 注藥前先回抽有無血液，以免麻藥注入大血管引起不良反應(yīng)，麻醉時詢問病人有無頭暈等不適； 5. 手術(shù)床邊放置搶救車、氧氣瓶，以備萬一。試驗組中有 2 例病人麻醉后出現(xiàn)輕度頭暈，經(jīng)吸氧后緩解。迄今為止，無一例過敏及毒性反應(yīng)。試驗組創(chuàng)面愈合時間較對照組延長，據(jù)分析可能與 1. 術(shù)后換藥次數(shù)不如住院多； 2. 病人術(shù)后短期內(nèi)即工作； 3. 電鉗的 2 極之外存在熱損傷有關(guān)。在術(shù)中可以看見電鉗的 2 極之外有冒煙、燒灼現(xiàn)象，降低電流量可減輕上述現(xiàn)象。但降低電流量時發(fā)現(xiàn)處理痔核所需時間延長。這個問題有待進一步研究改進。試驗組有 1 例失訪，一月后皮膚假性愈合形成皮下瘺，被迫再次手術(shù)。可見對于試驗組，術(shù)后的門診隨訪是很重要的。我們設(shè)想通過免費為病人門診、換藥，以使病人術(shù)后及時復(fù)診。試驗組有 40% 病人術(shù)后出現(xiàn)因亞甲藍反跳作用引起的短時間肛門疼痛，有 9 例疼痛比較劇烈需肌注曲馬多 0.1g 緩解。這也是術(shù)后我們讓病人臥床 20~30 分鐘的緣由之一。希望將來有一種藥物有長效鎮(zhèn)痛、殺菌作用，而沒有反跳作用的來替代亞甲藍，目前通過只有事先對病人解釋，術(shù)后短時觀察來解決。術(shù)后隨訪，在肛門狹窄、漏糞、原位復(fù)發(fā)、排便困難方面無差異，說明 2 組在療效上無區(qū)別。自 1975 年 Thomson 提出肛墊學(xué)說以來，目前其已經(jīng)成為闡述痔疾本質(zhì)和指導(dǎo)治療的主流學(xué)說。基于其學(xué)說， 1998 年 Longo 發(fā)明 PPH 手術(shù)， 2001 年在國內(nèi)開展。 PPH 具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點 （ 5 ） 。但事實上由于手術(shù)所需特制的吻合器價格昂貴，病人大多認為痔疾是小病，難以接受。按目前國內(nèi)情況，普及尚有困難。從試驗組來看，用電腦肛腸綜合治療儀完成手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后尿潴留少、費用低廉等優(yōu)點，為大多數(shù)病人所接受，收到良好的社會效益。

結(jié)論

使用電腦肛腸綜合治療儀進行 III 、 IV 期痔門診手術(shù)，具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后尿潴留發(fā)生少、費用低廉、療效可靠等優(yōu)點，適合基層醫(yī)院開展。

參考文獻

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2. 姜春英，管仲安，主編。肛腸病新論。上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2003.211

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4. 吳在德 , 吳肇漢 , 主編。外科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003.94

5. 傅傳剛。痔手術(shù)治療術(shù)式演變。中國實用外科學(xué)雜志， 2001 ， 11 ： 11~21

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